近日，翁先生向南都湾财社记者爆料，在互联网上为父亲购买了小米老人意外险，父亲不幸感染某法定传染病病故后，翁先生在理赔过程中与众安在线财产保险股份有限公司（下称“众安保险”）在保险事故的责任认定上产生了分歧。南都·湾财社记者分别联系翁先生与保险公司了解具体情况，双方目前正在沟通，解决纠纷。

南都·湾财社记者统计公开信息了解，近年来，互联网上新型保险层出不穷。从险种名称上来看，可谓对当下百姓生活遇到或可能遇到的情况“对症下药”，但部分保险因涉保人员理赔规则理解不一致，导致投诉，甚至引起法院纠纷的案例也不少。

(资料图片)

案例：

意外险理赔屡现纠纷

对保险合同近因原则的理解存争议

2022年10月，翁先生在互联网上为父亲投保了一份小米老人意外险，附加法定传染病扩展身故保险，承保公司众安保险。

翁先生表示，保险期间，其父亲感染保险合同中规定的法定传染病，于去年年底去世。翁先生提供的保险事故询问笔录显示，其父亲的死亡原因登记为营养不良。翁先生告诉南都·湾财社记者，父亲去世前已经呼吸困难无法进食。

在提交理赔资料后，据翁先生表述，他与保险公司在保险事故的责任认定上产生了分歧。翁先生认为，其父亲虽然死亡原因登记为营养不良，但这是因得了该法定传染病导致，因此众安保险应当承担其父亲法定传染病扩展身故的保险责任。

南都·湾财社记者向众安保险求证，众安保险表示确有此理赔纠纷。截至发稿，双方正在沟通，解决纠纷。

北京浩博法律咨询服务有限公司及险律科技(北京)有限公司创始人崔春霞律师表示，该案件的核心争议点在于对保险合同的近因原则的理解。

近因原则是保险的四大原则之一，是指保险人对承保范围内的保险事故作为直接的、最接近的原因所引起的损失，承担保险责任。不过对于近因的认定在实践中存在分歧和争议。

崔春霞律师向南都湾财社记者表示，因保险合同为格式合同，条款内容系保险格式制定，根据民法典规定，在存在两种不同理解的时候，按照不利于格式条款提供方的理解执行，也就是按照有利于保险消费者一方的理解去执行。所以这种情况，法院就会判决认定属于保险责任，判决保险公司赔偿。

据了解，这类理赔纠纷并非个例。

中国裁判文书网年公布的一则民事判决书显示，被保险人魏某投保意外险，保险期间因车上重物掉落砸伤入院治疗，诊断为骨折等。后治疗期间出现肺栓塞、心脑血管级别等情形后导致死亡。死亡诊断的死因为心脑血管意外，肺梗死。对此，中国人寿辽宁省分公司意外险拒赔引发诉讼。

对于上述案件，法院认为：可以认定虽然医疗机构最终签署死亡证明认定魏某死亡的原因是心脑血管意外、肺梗死，但该医疗机构在病危通知书中也从医学角度明确了患者的多发外伤，骨盆骨折，随时可能出现肺栓塞、急性心脑血管意外等风险。即前因“意外伤害”与后因“心脑血管意外、肺梗死”等，具有因果关系。故可以认定，魏某死亡的“近因”为意外伤害。

在裁判文书网公布的另一类似判决案件中，被保险人杨某投保意外险，保险期间因意外受伤骨折住院，经进一步治疗无效后死亡，死亡原因显示为多发脑梗死、肺栓塞。河南省洛阳市中级人民法院认为，从近因原则分析，肺栓塞、脑梗死的原因是意外事故骨折导致，意外伤害是造成保险事故最直接的、起决定作用的原因。

延展：

互联网保险易出圈，但投诉增加

多与宣传误导保险消费者有关

元保集团创始人兼CEO方锐在近期的中国互联网保险消费者洞察报告发布会上表示，当前保险主力消费人群转向“新青年”，越来越多消费者习惯在线上购买保险产品。这些转变都要求保险公司推出更多创新性和多元化产品以满足消费者需求。

近几年来，互联网保险快速扩张出圈，产品“花样百出”。熬夜险、隔离险、手机碎屏险、旅游险、宠物险……各种针对特定情境、特定人群的“网红”产品层出不穷。

据中国保险行业协会统计，2013年到2022年，开展互联网保险业务的企业已经从60家增长到129家，互联网保险的保费规模已经从290亿元增加到4782.5亿元，年均复合增长率达到32.3%。

然而，在互联网保险爆发式生长的同时，相关投诉也居高不下。南都·湾财社记者在黑猫投诉平台上搜索“互联网保险”关键词，截至发稿，共有2097条相关结果，投诉内容大多集中于“虚假宣传”“自动扣费”“拒绝理赔”等问题，其中不乏关于某法定传染病相关保险“拒赔”的投诉。

“一些法定传染病相关的互联网保险会产生这么多纠纷和投诉，最大的原因在于此前定好的保险责任条款与现实因素、政策变化之间存在出入。”蜗牛保险经纪首席精算师兼联合创始人李致炜此前告诉南都·湾财社记者，在政策稳定不变的情况下，保险公司理赔的概率会较为稳定，但是近两年有些法定传染病的政策发生了变化，这是保险公司此前没有料到的，因此在理赔过程中会出现条款和政策的一些矛盾，就会导致投诉量增加。

崔春霞则认为，互联网保险投诉增加的原因主要包括以下三点：第一是很多互联网保险产品的宣传存在不实之处，有不少产品的宣传标题只抓取了吸引眼球的内容，导致保险消费者被误导。第二是保险消费者自身也忽略了对保险条款内容的了解与研究。第三是互联网的特点决定了网上智能售卖简单的保险产品。

针对最后一点，崔春霞表示，因互联网上保险消费者无法跟保险公司的销售人员进行面对面沟通了解，所以，互联网上只适合销售简单的保险产品，对于保险责任比较复杂的产品，理解起来有难度的，网上销售就会产生很多争议。

值得一提的是，近日银保监会下发的《关于开展保险机构销售人员互联网营销宣传合规性自查整改工作的通知》要求，自4月3日起，各保险机构就互联网营销宣传开展为期3个月的自查整改工作。

北京工商大学中国保险研究院副秘书长宋占军在接受媒体采访时表示，2019年以来，银保监会及各保监会通过风险提示、规范性文件、行政处罚等方式持续整治过这类问题，但依然有部分保险公司游走在监管政策的边缘，以促销等方式向消费者提供短期免费保障，在消费者没有充分知情的情况下，引导消费者升级保障，由免费保险转入付费业务。

对于消费者而言，互联网保险投保门槛相对较低。因此，崔春霞建议，消费者在购买互联网保险时，需要注意以下几个事项：

首先，投保前要货比三家，要选择资质信誉良好的保险公司投保；其次，不要贪图便宜。买保险也要相信一分价钱一分货；最后，投保前要仔细阅读保险条款，了解保险责任范围和免责条款内容，投保前明确搞清楚哪些情况赔付，哪些不赔付，做到心中有数。

采写：南都·湾财社记者 罗曼瑜

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